Rellene el siguiente cuestionario médico (favor contestar a todas las preguntas). Una vez relleno, el cuestionario será enviado a su médico asignado para su evaluación.

DATOS PERSONALES


DATOS DE FAMILIA Y ENFERMEDAD





DATOS RELACIONADOS CON SU ENTORNO








DATOS DE LAS ÚLTIMAS ANALÍTICAS DE LABORATORIO



- Fotografías de la cabeza: debe realizar fotos de los dos laterales, parte posterior, superior y frente para que el doctor pueda realizar un diagnóstico y simulación adecuados.

- Es aconsejable que las fotografías sean tomadas por otra persona, ya que es la mejor forma de realizarlas.
(Con la app Lit Photo puedes reducir tamaño de las fotos).

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