DATOS PERSONALES

Tu nombre y apellidos (obligatorio)

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Ciudad /Provincia /País

Profesión

Sexo (obligatorio) -Elija una opción-HombreMujer

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)

Altura (cm)

Peso (kg)

DATOS DE FAMILIA Y ENFERMEDAD

Tipo de alopecia -Elija una opción-Alopecia androgénicaEfluvio telógeno (estacional)Alopecia areataNo lo sé


Grado de alopecia
-Elija una opción-1234567

Miembros directos de la familia que sufren de alopecia y/o pérdida de pelo (Padres, abuelos, hermanos/as, tíos...)

¿Por cuánto tiempo se ha estado cayendo tu cabello? -Elija una opción-Más de un añoMenos de un añoMi cabello no se cae

¿Tiene usted hipersensibilidad a la cafeína? SiNo

¿Consumes alguna de las siguientes sustancias? AlcoholTabacoCannabisCocaínaLSDBenzodiacepinasBarbitúricosAnfetaminasNinguna

¿Toma alguno de los siguientes medicamentos? AntidepresivosAnticonceptivosCorticoidesAntihipertensivosAnti-acnéInhibidores de la síntesis de estrógenosAnticoagulantesOtrosNinguno

¿Padece alguna de las siguientes enfermedades? HipotiroidismoHipertiroidismoDiabetesSíndrome de CushingSíndrome de ovario poliquístico (PCOS)EndometriosisHipertensiónHirsutismoAnemiaEnfermedades autoinmunesCáncerHiperplasia prostática benignaSAHA (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia)Enfermedades cardiovascularesHipotensiónDesequilibrio hormonal estrogénicoOtrasNinguna

¿Tienes alguna de estas alergias o hipersensibilidades? PolenÁcarosHongosPelo animalPicadura de insectoAINE/sAntibiótico/sInsulinaAlcohol de propilenglicolPenicilinaOtraNinguna

¿Actualmente estás siguiendo una dieta hipocalórica? -Elija una opción-SíNo

¿Toma derivados de testosterona (anabólicos)? -Elija una opción-SíNo

¿Tienes alguno de estos trastornos alimenticios? -Elija una opción-BulimiaVigorexiaAnorexiaNinguno

¿Utiliza actualmente algún tratamiento para la alopecia?-Elija una opción-SíNo

En caso afirmativo, describa los medicamentos utilizados, concentraciones, frecuencia de uso y tiempo que lleva utilizándolos.

¿Ha utilizado en el pasado algún tratamiento para la alopecia?-Elija una opción-SíNo

En caso afirmativo, describa los medicamentos utilizados, concentraciones, frecuencia de uso, tiempo que duró utilizándolos y cuándo fue la última vez que lo utilizó.

DATOS RELACIONADOS CON SU ENTORNO

¿Sufre de estrés? -Elija una opción-SíNo
¿Has hecho recientemente un cambio de residencia? -Elija una opción-SíNo
¿Sufres de depresión? -Elija una opción-SíNo
¿Descansas lo suficiente? -Elija una opción-SíNo
¿Has tenido un hijo recientemente? -Elija una opción-SíNo
¿Tienes estrés posquirúrgico? -Elija una opción-SíNo
¿Su trabajo está en contacto con materiales tóxicos/contaminantes? -Elija una opción-SíNo

DATOS DE LAS ÚLTIMAS ANALÍTICAS DE LABORATORIO

¿Nivel de colesterol? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel de hemoglobina? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel de hematocrito? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Tamaño de los glóbulos rojos? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel de TSH (tiroides)? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel T3? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel T4? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo

¿Utiliza alguno de estos productos para el cabello? Spray para el cabelloGomitas para el peloGel para el cabelloSecador de peloTintes para el cabelloGorra de beisbolPlancha de peloNinguno

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- Fotografías de la cabeza: debe realizar fotos de los dos laterales, parte posterior, superior y frente para que el doctor pueda realizar un diagnóstico y simulación adecuados.

- Es aconsejable que las fotografías sean tomadas por otra persona, ya que es la mejor forma de realizarlas.
(Con la app Lit Photo puedes reducir tamaño de las fotos).

Fotografía Frontal.

Fotografía Lateral Izquierda.

Fotografía Lateral Derecha.

Fotografía Vista Aérea.

Fotografía Zona Coronilla.

Fotografía Parte Posterior.

Fotografía Entrada Derecha.

Fotografía Entrada Izquierda.

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