DATOS PERSONALES

Tu nombre y apellidos (obligatorio)

DNI (obligatorio)

Tu correo electrónico (obligatorio)

Teléfono (obligatorio)

Ciudad /Provincia /País

Profesión

Sexo (obligatorio) -Elija una opción-HombreMujer

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)

Altura (cm)

Peso (kg)

DATOS DE FAMILIA Y ENFERMEDAD

Tipo de alopecia -Elija una opción-Alopecia androgénicaEfluvio telógeno (estacional)Alopecia areataNo lo sé


Grado de alopecia -Elija una opción-1234567

Miembros directos de la familia que sufren de alopecia y/o pérdida de pelo (Padres, abuelos, hermanos/as, tíos...)

¿Por cuánto tiempo se ha estado cayendo tu cabello? -Elija una opción-Más de un añoMenos de un añoMi cabello no se cae

¿Tiene usted hipersensibilidad a la cafeína? SiNo

¿Consumes alguna de las siguientes sustancias? AlcoholTabacoCannabisCocaínaLSDBenzodiacepinasBarbitúricosAnfetaminasNinguna

¿Toma alguno de los siguientes medicamentos? AntidepresivosAnticonceptivosCorticoidesAntihipertensivosAnti-acnéInhibidores de la síntesis de estrógenosAnticoagulantesOtrosNinguno

¿Padece alguna de las siguientes enfermedades? HipotiroidismoHipertiroidismoDiabetesSíndrome de CushingSíndrome de ovario poliquístico (PCOS)EndometriosisHipertensiónHirsutismoAnemiaEnfermedades autoinmunesCáncerHiperplasia prostática benignaSAHA (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia)Enfermedades cardiovascularesHipotensiónDesequilibrio hormonal estrogénicoOtrasNinguna

¿Tienes alguna de estas alergias o hipersensibilidades? PolenÁcarosHongosPelo animalPicadura de insectoAINE/sAntibiótico/sInsulinaAlcohol de propilenglicolPenicilinaOtraNinguna

¿Actualmente estás siguiendo una dieta hipocalórica? -Elija una opción-SíNo

¿Toma derivados de testosterona (anabólicos)? -Elija una opción-SíNo

¿Tienes alguno de estos trastornos alimenticios? -Elija una opción-BulimiaVigorexiaAnorexiaNinguno

¿Utiliza actualmente algún tratamiento para la alopecia?-Elija una opción-SíNo

En caso afirmativo, describa los medicamentos utilizados, concentraciones, frecuencia de uso y tiempo que lleva utilizándolos.

¿Ha utilizado en el pasado algún tratamiento para la alopecia?-Elija una opción-SíNo

En caso afirmativo, describa los medicamentos utilizados, concentraciones, frecuencia de uso, tiempo que duró utilizándolos y cuándo fue la última vez que lo utilizó.

DATOS RELACIONADOS CON SU ENTORNO

¿Sufre de estrés? -Elija una opción-SíNo
¿Has hecho recientemente un cambio de residencia? -Elija una opción-SíNo
¿Sufres de depresión? -Elija una opción-SíNo
¿Descansas lo suficiente? -Elija una opción-SíNo
¿Has tenido un hijo recientemente? -Elija una opción-SíNo
¿Tienes estrés posquirúrgico? -Elija una opción-SíNo
¿Su trabajo está en contacto con materiales tóxicos/contaminantes? -Elija una opción-SíNo

DATOS DE LAS ÚLTIMAS ANALÍTICAS DE LABORATORIO

¿Nivel de colesterol? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel de hemoglobina? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel de hematocrito? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Tamaño de los glóbulos rojos? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel de TSH (tiroides)? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel T3? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel T4? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo

¿Utiliza alguno de estos productos para el cabello? Spray para el cabelloGomitas para el peloGel para el cabelloSecador de peloTintes para el cabelloGorra de beisbolPlancha de peloNinguno

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