Rellene el siguiente cuestionario médico (favor contestar a todas las preguntas). Una vez relleno, el cuestionario será enviado a su médico asignado para su evaluación.

    DATOS PERSONALES










    DATOS DE FAMILIA Y ENFERMEDAD

















    TIENES ALGUN EFECTO SECUNDARIO ACIMA MENCIONADO:



    DATOS RELACIONADOS CON SU ENTORNO








    DATOS DE LAS ÚLTIMAS ANALÍTICAS DE LABORATORIO



    Política de privacidad *

    He leído y acepto la política de consulta, privacidad y datos


    Activaremos su cuenta dentro de las próximas 48 horas. Recibirá un correo electrónico de bienvenida, en el cual se le informará sobre cómo comenzar su tratamiento capilar.